¡Qué miedo puede dar el queso suizo!

Comienza septiembre y le decimos adiós a la playa, la montaña, el relax…Tras las vacaciones lo mejor es comenzar de nuevo con nuestras rutinas, sabemos que has echado de menos nuestro blog y hoy traigo este interesante post para que recuperes el hábito.

¿Sabes qué tienen en común una película de miedo y unas lonchas de queso suizo? Antes de revelar este misterio, has de saber que un error no siempre da lugar a una consecuencia no deseada. A veces incluso la fuente del error puede que no sea la causa de la consecuencia. En ocasiones hay una cadena de infortunios que lleva a que un error resulte en un daño y otras veces no. Cuando resulta un daño, esto se llama un accidente y cuando no, incidente. Dentro de un momento comprenderás porque te cuento todo esto.

Existe un modelo del error humano y de sistema que se denomina el modelo del Queso Suizo según Reason, 1990 de clasificación de errores.

Este queso, no sé si lo sabias, se caracteriza por los agujeros que tiene. A pesar de haber tomado ciertas precauciones, que equivalen a las lonchas del queso suizo, puede llevar a un daño, abriéndose paso entre los agujeros del queso, que equivalen a los defectos de las precauciones. Te pongo un ejemplo, para que veas a lo que me refiero.

No sé si conoces la película de Scary Movie. Es una parodia de la película Scream, y como en muchas películas de miedo, al final alguien acaba muerto o herido por no ajustar la percepción del riesgo a la situación lo que favorece la aparición del error humano. En la primera escena de la peli, una chica está sola en casa y es la noche de Halloween. Inesperadamente recibe una llamada de un extraño el cual le hace comprender que la está observando. La chica asustada cierra la puerta de la terraza con pestillo (primera loncha del queso suizo). De repente llaman a la puerta y la chica se acerca con bate de beisbol para mirar quién es, solo son niños. Pero al cerrarla se olvida de volver a echar el pestillo. Al darse la vuelta, el asesino ha entrado por una ventana que estaba abierta y pasa lo que pasa.

A pesar de las defensas como los pestillos en las puertas y las precauciones de la chica, el problema (el asesino) consigue abrirse paso a través de los agujeros (los errores cometidos por la chica) y generar el daño.

Este modelo se puede aplicar a muchos ámbitos para comprender porque ha surgido un daño y es importante el análisis sobre todo, si la próxima vez se quiere evitar, ya que el no gestionar este tipo de errores puede afectar negativamente a la cultura de seguridad de una organización. El análisis del origen de un daño puede llevar a que en un futuro lo identifiques antes de que tenga una consecuencia grave y puedas gestionar incluso errores o situaciones inesperadas, ya que nuestra sensibilidad ante posibles riesgos puede aumentar.

¿Y tú? ¿Conseguirás entender porque un error en tu entorno ha llevado a una consecuencia? ¿Lograrás aplicar este conocimiento a partir de ahora?

C.H.

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