¿Qué es error humano? ¿Cómo detectar y prevenir el error?

El error humano resulta confuso como concepto hoy en día y su clasificación es complicada; según Jaques Leplat, « todos los errores son humanos, pero nunca solamente humanos». Otros autores señalan que la contribución humana no es errónea, esta será correcta o incorrecta en función de los objetivos locales y globales de la organización.

error humano

En mi opinión, el error humano puede definirse como un conjunto de variables que afectan al desempeño global de la empresa. Las organizaciones deben tender hacia un cambio cultural, es decir, un cambio en la manera de entender la gestión de seguridad, como por ejemplo mediante evaluaciones de seguridad externas, con el fin de conocer la situación actual y futura de los trabajos críticos en las distintas fases del proceso.

La evolución histórica de los sistemas industriales ha estado enmarcada en las últimas décadas por una alta automatización de los procesos. En este nuevo sistema, la tecnología ha ofrecido la posibilidad de minimizar costes a través de la automatización de los procesos. Otro de los efectos de la automatización ha sido la reducción del error humano, concretamente el de ejecución.

Esta nueva revolución ha supuesto un cambio para los operadores humanos que antes realizaban esas tareas, ya que han tenido que adaptar sus labores a los nuevos entornos de trabajo.

En muchas ocasiones, los operadores humanos monitorizan los procesos automáticos, esto conlleva entre otras cosas la evaluación, previsión y mantenimiento de los sistemas, donde se puede cometer el error humano.  Pero, ¿qué factores afectan al operador humano para llevarle a cometer errores? ¿Dónde y cómo puede fallar?

Para responder a estos interrogantes James Reason aporta una visión muy interesante. El error humano surge de un conjunto de factores relacionados con la organización como su cultura, sus procedimientos, el contexto operativo que afecta a los operadores humanos o los elementos de gestión que promueven la falibilidad humana.

Los fallos visibles son generalmente detectados en los operadores de primera línea, pero si tratamos el error humano de forma secuencial podemos remontarnos por ejemplo a una reunión para la planificación de la producción, o incluso a los procedimientos operacionales.

Desastres como el de Chernobyl, el Challenger o Fukusima ponen de relieve la importancia de que las organizaciones replanteen sus sistemas de gestión de seguridad, para adoptar una postura proactiva en la prevención del error humano. Para ello es necesaria la implementación de modelos y esquemas que ayuden a su detección y la aplicación de herramientas que ayuden a su prevención, siempre guardando un equilibrio entre ambas.

La realización de evaluaciones de seguridad puede ser un ejemplo claro de actitud proactiva, que fomenta el cambio en la gestión de la seguridad, ya que proporcionan a la organización una visión externa de su cultura de seguridad, que facilita la identificación de buenas prácticas y favorece la comprensión de los elementos que influyen en la consecución de los resultados futuros.

En definitiva se trata de gestionar el error humano desde un punto de vista más amplio, donde se analiza cada parte de la organización implicada en la secuencia del fallo humano. Esto permite una mayor resiliencia y produce un refuerzo de la cultura en la gestión de la seguridad.

V.A

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